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浙江省预防接种异常反应补偿受理程序
根据浙江省卫生厅、财政厅《关于印发浙江省预防接种异常反应补偿办法（试行）的通知》（浙卫发〔2010〕100号）精神，制定预防接种异常反应补偿受理程序及需提交的资料说明。
一、补偿受理程序
第一步:受种方提出补偿申请
受种方经诊断或鉴定明确为预防接种异常反应的，在收到预防接种异常反应诊断或鉴定结论之日起90日内，向接种单位所在地县级卫生行政部门提出预防接种异常反应经济补偿书面申请，补偿申请书格式要素见附件1。同时提交有关材料，目录见附件2。
第二步:计算补偿费金额
县级卫生行政部门在收到补偿申请书后的30日内，填写《预防接种异常反应补偿受理审批书》（见附件3）一式三份，根据有关规定和标准计算补偿费金额，计算病例的补偿费。
第三步：逐级审核及补偿通知
县级卫生行政部门将病例的补偿申请书、《预防接种异常反应补偿受理审批书》、及提交的补偿相关资料报设区的市级卫生行政部门审核，经审核后报浙江省卫生厅疾病控制处审核，并报经省财政厅审批同意后，将《预防接种异常反应补偿受理审批书》寄回当地县级卫生行政部门。县级卫生行政部门收到省审核同意的《预防接种异常反应补偿受理审批书》后，向申请人出具预防接种异常反应经济补偿通知书，见附件4。通知书一式二份，一份应在出具通知书的10日内交予申请人，另一份存档备案。
第四步：签订补偿协议
申请人若同意经济补偿通知书中核准的经济补偿数额，在收到补偿通知书60日内，与县级卫生行政部门签订经济补偿协议（见附件5），自签订经济补偿协议后10个工作日内，县级卫生行政部门将签订的经济补偿协议报设区的市级卫生行政部门审核。设区市级卫生行政部门在10个工作日内将签订的经济补偿协议报省卫生厅。省卫生厅在收到经济补偿协议后，通知省财政厅将补偿资金拨付相关县级财政。
第五步：补偿费支付
省财政厅、省卫生厅联合发文《关于下达预防接种异常反应补偿资金的通知》，将经核准的补偿资金拨付相关市、县财政，有关市、县财政在收到省财政厅拨付的补偿资金后，专款专用，及时转拨县级卫生行政部门，由县级卫生行政部门将核准的补偿金代为支付给受种者或其法定监护人/法定继承人。至此，补偿程序完成，补偿终结。
二、补偿资料的管理
县级卫生行政部门在受理预防接种异常反应补偿时，应要求受种方提交规定的资料。在报市级、省级审核时应同时将申请人提交的申请补偿的相关材料复印件提交给市级、省级卫生行政部门，省级卫生行政部门审核后，将《预防接种异常反应补偿受理审批书受理审批单》二份发回当地，另一份随其他资料保存在省卫生厅疾病控制处。
上述资料及经济补偿通知书、经济补偿协议、及经费支付的凭证、收据等所有补偿相关资料，由县级卫生行政部门整理、归档保存。县级卫生行政部门保存预防接种异常反应补偿相关材料不少于20年。
附件1 预防接种异常反应补偿申请书 （参考格式及要素）
县（市、区）卫生局：
×××受种者，男（女），××××年××月××日出生。居住地址：××× ×××××× ，
户籍地：×××省（市）×××县（市、区） ×××乡××× 村
××××年××月××日，在×××接种单位接种××、××、××疫苗。××××年××月××日，发生×××××症状，在××医疗单位诊断治疗，现（痊愈； 好转；后遗症； 死亡； 其他）。
××××年××月××日××××机构诊断/鉴定，结论为××××××。
××××年××月××日××××机构伤残鉴定为 级 等伤残。
因上述情况，本人（监护人）申请按《浙江省预防接种异常反应补偿办法（试行）》给予补偿。
申请人： （与受种者关系）
联系电话：××××××
申请日期： 年 月 日
注：受种者为未成年人的，其监护人为申请人。受种者为成年人，本人为申请人。
附件2
受种方申请预防接种异常反应经济补偿时，应向所在地县级卫生行政部门提供下列材料：
1．预防接种异常反应补偿申请书；
2．受种者本人的身份证、户口本原件及复印件，法定监护人身份证原件及复印件。
3．受种者发生预防接种异常反应后的就诊治疗经过及病历复印件；
4．预防接种异常反应调查诊断或鉴定结论；
5．残疾病例伤残等级鉴定结论；
6．其它相关材料。
附件3 预防接种异常反应补偿受理审批书
一、 受种者基本情况
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
法定监护人姓名（父亲）： 身份证号：
法定监护人姓名（母亲）： 身份证号：
法定监护人姓名（其他）： 身份证号：
居住地址：
户籍地： 省 县 乡 村 联系电话：
二、 异常反应发生及诊断治疗经过
接种疫苗日期： 年 月 日
接种疫苗名称： 、 、
反应发生时间： 年 月 日
就诊医院： 临床诊断：
转归情况： （痊愈； 好转； 后遗症； 死亡； 其他）
三、 异常反应诊断/鉴定情况
作出异常反应诊断/鉴定的机构：
结论： 诊断/鉴定日期： 年 月 日
四、 伤残鉴定
伤残鉴定机构： ；伤残等级： 级 等
伤残鉴定日期： 年 月 日
五、 经济补偿金额测算
依据：上年城镇居民人均可支配收入 元；伤残系数 ；补偿年限 年。合计： 元。
县（市、区）卫生局（盖章）
日期： 年 月 日
六、市级卫生行政部门审核意见
市卫生局（盖章）
日期： 年 月 日
七、省卫生厅审核意见
省卫生厅（盖章）：
日期： 年 月 日
八、省财政厅审核意见
省财政厅（盖章）：
日期： 年 月 日
附件4
浙江省预防接种异常反应经济补偿通知书
病例/法定监护人 ：
因接种 疫苗后引起预防接种异常反应，经 （省/市）医学会鉴定为 级 等伤残，而提出一次性经济补偿申请。现根据《浙江省预防接种异常反应补偿办法（试行）》规定，按浙江省上一年度城镇居民人均可支配收入为 元，补偿系数为 ，补偿年限 年，计算出一次性经济补偿金额为 元，计人民币大写 元，现已经浙江省卫生厅、财政厅核准，同意对 /法定监护人 予以一次性经济补偿。
自接到本通知书后60日内，您若同意浙江省卫生厅、财政厅核准的一次性经济补偿金额，即请您与当地县级卫生行政部门签订一次性经济补偿协议，办理一次性经济补偿款领取手续。
特此通知。
浙江省 县（市、区）卫生局
20 年 月 日
附件5
浙江省预防接种异常反应经济补偿协议书
甲方： 性别： 出生日期：
法定监护人（父亲）： 身份证号：
法定监护人（母亲）： 身份证号：
法定监护人（其他）： 身份证号：
家庭住址： 联系电话：
乙方： 县（市、区）卫生局 乙方法定代表人：
单位地址： 联系电话：
受种者 ，性别 ，出生日期 年 月 日，根据国家免疫规划接种程序，于 年 月 日接种 疫苗后， 年 月 日发生 反应，经 诊断/鉴定属于预防接种异常反应，本病例不属于医疗事故或者侵权，而是《疫苗流通和预防接种管理条例》规定的预防接种异常反应，是不可预测的合格的疫苗在实施规范接种过程中或实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害、严重残疾或死亡，相关各方均无过错的药品不良反应。
鉴于上述情况，现经甲、乙双方自愿、平等协商，达成如下协议：
一、根据《疫苗流通和预防接种管理条例》第四十六条、《浙江省预防接种异常反应补偿办法（试行）》的规定，乙方给予甲方一次性经济补偿金额计人民币 万元整，作为对甲方医疗费和由此引起的相关经济损失的补偿。乙方支付一次性经济补偿款后，不再另行支付医疗费、误工费、残疾生活补助费、残疾用具费、交通费、丧葬费等其它费用，以及不再承担因后续治疗、护理、康复等所发生的一切费用。
二、甲方在签订此协议书、收取经济补偿款后，不得再就同样的伤害事实以任何方式和理由再向乙方提出任何要求和异议。同时乙方不再就同样的争议承担任何责任。甲方如违约，必须向乙方全额退回一次性经济补偿款和30%的违约金；乙方如违约，同样需支付给甲方30%的违约金。
三、本协议与法律文书具有同等效力，自双方签字、盖章时生效。
四、本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，乙方的上级主管部门留存一份。
甲方法定监护人签字、指印：
乙方法定代表人签字、盖章：
当地街道办事处（乡、镇人民政府）见证意见：
协议书签订地点： 日期： 年 月 日 |
